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HOMBRO // Manguito Rotador
 
El manguito rotador es una estrcutura compuesta de varios musculos en el hombro. Este conjunto muscular es asiento freuente de patologias como tendinitis, bursitis y roturas, constituyendo una causas muy frecuente de consulta en traumatologia.
 
MANGUITO ROTADOR

INTRODUCCION

            El dolor de hombro es una patología frecuente, alrededor de un 16% de la población general lo presenta. La patología del manguito rotador es la causa más frecuente de dolor de hombro, dando cuenta de gran parte de la carga de trabajo del cirujano especialista en hombro.

            La morbilidad asociada a la patología de manguito rotador en cuanto a dolor y falta de funcionalidad es variable, pudiendo llegar a ser incapacitante para el paciente. Además, se debe considerar el costo que genera esta patología a la sociedad en cuanto a pérdida de trabajo y la utilización de recursos médicos. En la actualidad existe controversia medica en casi todas las áreas del tema, por lo que no es raro encontrar distintas opiniones entre distintos especialistas.

 

ANATOMIA

            El manguito rotador (MR) es un complejo de cuatro músculos que emerge de la escápula. A medida que estos músculos y sus tendones se extienden hacia el húmero, se interceptan entre sí y se unen con tendones adyacentes para formar un manguito continuo alrededor de la cabeza del húmero (Fig.1). Este manguito juega un rol central en la mecánica y función del hombro. Sin embargo, el MR no cumple esta función solo: es parte de un complejo sistema de músculos, ligamentos y articulaciones que afectan la movilidad del hombro.

           

CLASIFICACION

            No existe una clasificación universalmente aceptada de la patología del manguito rotador. Sin embargo, existe un número de variables importantes a considerar al describir una lesión del manguito rotador como la duración, tamaño y grosor, así como la condición del músculo y del tendón. El grosor de la lesión va a diferenciar roturas parciales de roturas totales. Existe mayor concordancia en cuanto a la clasificación de las roturas totales. Típicamente, las roturas totales se clasifican como pequeñas (menos de 1cm de diámetro), medianas (1 a 3cm), grandes (3 a 5cm), o masivas (mayores de 5cm).

 

CLINICA

            La entrevista del paciente y su examen físico son elementos claves en el diagnóstico de la patología del manguito rotador. Una historia detallada permite al cirujano realizar un examen físico dirigido, el cual debiera permitirle hacer un diagnóstico acertado.

            El síntoma predominante en todo el espectro de la enfermedad del manguito rotador es el dolor del hombro, el cual puede estar ausente o ser leve en reposo y que característicamente se exacerba al levantar el brazo. En gran parte de los pacientes el dolor es principalmente nocturno, e impide dormir de costado apoyado hacia el lado afectado.

            La debilidad del hombro afectado durante algunos movimientos y la disminución del rango de movimiento son otros síntomas frecuentes que tienen los pacientes con enfermedad del manguito rotador.

 

IMAGENES

            El estudio imagenológico debe iniciarse con radiografías de hombro, estas proyecciones nos darán información referente a posibles lesiones degenerativas (entesitis en tuberosidad mayor), presencia de artrosis acromio-clavicular, presencia de tendinitis cálcica y disminución del espacio acromio-glenoideo. Esto último nos habla de la cronicidad de la patología, ya que una distancia menor a 7 mm es observada en lesiones crónicas en las cuales la cabeza asciende producto de la incapacidad del MR de realizar su función (Fig. 2).

            La ecografía es el examen con mejor costo beneficio para el estudio del manguito rotador. Para este examen es fundamental la experiencia del radiólogo que realiza el examen. Otra opción es complementar el estudio con una resonancia nuclear magnética de la articulación del hombro.

 

TRATAMIENTO

            Comprender cuál es el tratamiento correcto para todas las formas de la enfermedad del manguito rotador es difícil, debido al espectro de la enfermedad y a que gran parte de la información que está actualmente publicada es controversial. Los pacientes con patología del manguito rotador son un grupo heterogéneo, en cuanto a la sintomatología que presentan como a la patología que conforma el cuadro. Además, los métodos usados para determinar funcionalidad, síntomas, calidad de vida y resultados en general son igualmente heterogéneos. Por este motivo, es difícil comparar y por consiguiente extraer conclusiones de gran parte de la literatura publicada.

            El tratamiento de la patología del MR se puede dividir en un manejo conservador, primera etapa en la mayoría de los casos, y un manejo quirúrgico.


 

MANEJO CONSERVADOR

Pellizcamiento subacromial / Rotura parcial de MR

            El pellizcamiento subacromial y la rotura parcial del manguito rotador habitualmente se manejan en forma conservadora. Los objetivos de la rehabilitación incluyen restablecer rangos de movilidad completos, sincronizar la actividad de los músculos del manguito y el resto de los músculos que hay alrededor de la escapula.

             Se recomienda realizar modificaciones de las actividades de la vida diaria, evitando actividades que requieran elevación de brazos o que provoquen dolor, junto con curso corto de antiinflamatorios y analgesicos para disminuir el dolor y la inflamación, aunque existe muy poca evidencia de su eficacia en el manejo de las tendinopatías.

El uso de infiltración de medicamentos con corticoides intraarticulares es una alternativa terapéutica ampliamente utilizada, observándose una rápida mejoría en la sintomatología de algunos pacientes, especialmente en aquellos con bursitis.

 

Rotura Total del MR

            Los objetivos del manejo conservador de la rotura total del manguito rotador, al igual que para la rotura parcial, son eliminar el dolor y recuperar la movilidad. Una vez logrado esto, el fortalecimiento de los musculos permite a la porción del manguito rotador que permanece intacta, compensar el o los tendones rotos. El manejo conservador de la rotura total del manguito rotador es similar al caso anterior, y ha incluido el uso de analgésicos, antiinflamatorios, terapia física, infiltraciones de corticoides subacromiales, y varias modalidades como ultrasonido, calor, hielo, estimulación eléctrica y sus combinaciones.

            El porcentaje de éxito de la terapia conservadora reportado en la literatura va de menos de 50% a más de 90%. Nuevamente, los estudios para el manejo no quirúrgico de la rotura total del manguito rotador han usado varios regímenes de tratamiento y varían mucho en las herramientas de evaluación usadas. Además, actualmente no existe un consenso en las indicaciones de tratamiento conservador, cuánto debiera durar o qué constituye fracaso. Por otro lado, en la clínica habitual es común su uso a pesar de la existencia de evidencia que demuestra cambios irreversibles potenciales que ocurren en los músculos del manguito rotador después de una rotura, la degeneración grasa y la atrofia muscular. Estudios de seguimiento sugieren que estos cambios degenerativos y atróficos son irreversibles.

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

            La reparación del manguito rotador es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el hombro, y sus beneficios están bien documentados en la literatura. Durante las últimas décadas, la reparación del manguito ha pasado de ser un procedimiento abierto a ser un procedimiento completamente artroscópico. La reparación abierta tradicional ha dado buenos resultados en el tratamiento de roturas menores de 5cm. Sin embargo, este procedimiento se ha asociado a complicaciones, como dolor importante en el postoperatorio, desinserción y debilidad del musculo deltoides, y artrofibrosis. La técnica mini-open se desarrolló porque tiene la ventaja potencial de producir un menor daño al deltoides, y ha mostrado resultados que son similares a los de la técnica abierta (Fig.3).

            Gracias a los avances de la artroscopia en los últimos años, la mayoría de los cirujanos realizan en la actualidad reparaciones completamente artroscópicas. Las ventajas potenciales de esta técnica incluyen menos dolor, una rehabilitación más rápida, la capacidad de tratar lesiones intraarticulares, y un riesgo muy bajo de desinserción del deltoides. Sin embargo, la reparación artroscópica del manguito rotador es técnicamente demandante (Fig. 4).

            Fundamental para el éxito del tratamiento quirúrgico es el entendimiento y aceptación por parte del paciente de todo el proceso de rehabilitación. Este proceso es largo y tedioso, va desde tres a cuatro meses, dependiendo del tipo de reparación que se haya realizado, siendo el primer mes el mas doloroso.

            Las dos primeras semanas, el paciente permanece con el hombro en reposo, con un inmovilizador de hombro, para posteriormente iniciar la kinesiología que consiste en ejercicios pasivos (asistidos por el Kinesiólogo) durante 3 semanas, luego ejercicios activos (realizados por el propio paciente) durante 3 a 4 semanas, para por último realizar la fase de fortalecimiento muscular.

            Si el paciente comprende y realiza responzablemente su rehabilitación, los resultados del tratmiento quirúrgico de las roturas del Manguito Rotador, son excelentes, con buenos y excelentes resultados en cuanto a alivio del dolor y recuperación de la función en un 80% a 90% de los casos.

 

Dr. Julio Espinosa Fuenzalida

Traumatólogo

Fono 7677000

espinosa@traumatologia.cl

     
 
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